Fonds de réserve des Équipes intégrées d’application de la loi dans les marchés
Formule d’information sur le demandeur

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Langue de correspondance:

English Français

Renseignements sur le demandeur

Nom de l’organisme gouvernemental demandant les fonds : __________________________

Adresse ___________________________________

Rue ______________________________________

Case postale _______________________________

Ville ______________________________________

Province ou territoire _________________________

code postal ________________________________

Personne-ressource __________________________

Titre _____________________________________

Téléphone _________________________________

Télécopieur ________________________________

Adresse électronique__________________________

Project Information

Titre ou cas identificateur _______________________

Montant demandé ____________________________

Début du projet JJ/MM/AA ____________________

Fin du projet JJ/MM/AA ______________________

Déclaration

• Les renseignements de cette demande sont exacts et complets.
• Aucun employé est en contravention du Code « l’après-mandat » du gouvernement fédéral.

Je reconnais que suite à l’approbation d’un projet, une contribution est accordée sous réserve de la conclusion d’une entente formelle qui établira les conditions financement.

Nom du représentant officiel de l’organisation ______________________________

Titre __________________________________

Téléphone ______________________________

Télécopieur _____________________________

Adresse électronique ______________________

Signature_______________________________

Date __________________________________

Faites parvenir votre proposition de projet dûment  complétée à :

Direction de la planification stratégique
Direction générale des programmes
Ministère de la Justice Canada
284, rue Wellington, 6ième étage
Ottawa (Ontario)  K1A 0H8
Télécopieur : 613-941-5446